מתוך מאמר שכתבה ד"ר ויקטוריה פורר – רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)
מהי דלקת מפרקים פסוריאטית (PsA)?
דלקת מפרקים פסוריאטית מהווה סוג של דלקת מפרקים כרונית שמתפתחת על רקע של המחלה העורית הכרונית פסוריאזיס. למחלה מגוון תסמינים וביטויים קליניים, כולל דלקת במפרקים ודלקת במבנים הסמוכים למפרקים כגון אזורי החיבור בין גידים לעצם. בדומה לפסוריאזיס, גם דלקת מפרקים פסוריאטית מאופיינת בתקופות של כאבים חזקים והפוגה מכאבים.
אצל רוב המטופלים שמאובחנים במחלה, פסוריאזיס מקדים את ההופעה של דלקת המפרקים לפחות במספר שנים – בממוצע כעשר שנים. עם זאת, בחלק מהמקרים מחלת מפרקים מופיעה יחד עם הופעת הנגעים העוריים, ובמיעוט המקרים – סביב 10% מהמאובחנים – דלקת המפרקים אף מקדימה את הפסוריאזיס, דבר שעשוי להקשות על האבחון בשלבים הראשוניים. המחלה נוטה להופיע בגיל 30-50, אך יכולה להופיע בכל גיל. שכיחותה דומה בגברים ובנשים.
שכיחותה נעה בין 1% ל-3% בקרב האוכלוסייה כולה. 7-42% מהסובלים מפסוריאזיס יפתחו דלקת מפרקים פסוריאטית (ארטריטיס פסוריאטית) – מחלה כרונית בה מערכת החיסון של הגוף תוקפת את המפרקים בתהליך דלקתי.
דלקת המפרקים הפסוריאטית יכולה לערב מגוון מפרקים בדגמי מעורבות שונים: דלקת במפרק בודד, דלקת אסימטרית במפרקים ספורים גדולים בגפיים תחתונות, דלקת במפרקים קטנים בכפות הידיים בדגמים שונים כולל עירוב המפרקים הקטנים הדיסטליים באצבעות כף היד (DIP) ומעורבות גב בדומה לדלקת חוליות מקשחת. תסמינים נוספים שיכולים להופיע בסובלים מדלקת מפרקים פסוריאטית הם בין היתר אצבעות נקניקייה (דקטיליטיס) ונזק אופייני בציפורניים.
שכיחות המחלה בישראל
בישראל, מחקר שמתבסס על נתוני כלל המבוטחים בקופת חולים כללית אשר ממצאיו דווחו בינואר 2018 בכתב העת Arthritis Research and Therapy, העלה כי שכיחות המחלה נמוכה יחסית: 11 חולים לכל מאה אלף תושבים. עוד נמצא במחקר כי בין השנים 2006 ל-2015 שיעורי התחלואה במחלה בישראל כמעט והוכפלו, בעוד שבעולם כולו מדווח על יציבות בתחלואה. תחלואה בדלקת מפרקים פסוריאטית בישראל זוהתה בעבודה בעיקר בקרב יהודים, אנשים ממעמד סוציואקונומי גבוה ואנשים עם עודף משקל והשמנה.
מהם התסמינים האופייניים למחלה?
דלקת מפרקים פסוריאטית עלולה להשפיע על מפרקים רק בצד אחד של הגוף או בשני הצידי הגוף.
התסמינים במפרקים שמושפעים מהמחלה דומים לאלו שנצפים אצל חולים בדלקת מפרקים שגרונתית (ראומטיזם), לרבות:
- כאבים במפרקים
- נוקשות במפרקים, ובכלל זה גם תופעה של נוקשות בוקר המקשה על הקימה מהמיטה, אשר מוקלת בהמשך היום
- נפיחות במפרקים
- חום ורגישות למגע במפרקים
- בשונה מדלקת מפרקים שגרונתית, דלקת מפרקים פסוריאטית לעיתים אסימטרית ונוטה לערב מפרקים מרוחקים של האצבעות בכפות הידיים.
מעבר לכך, תסמינים חוץ מפרקיים אופייניים לדלקת מפרקים פסוריאטית עשויים לכלול:
- אצבע נקניקייה: אצבעות בכפות הידיים ו/או הרגליים שהתפתחה בהן דלקת הקרויה 'דקטיליטיס' הגורמת לאצבעות להראות כנקניקיות תפוחות, מראה שהוביל לכינוי – 'אצבעות נקניקיה'. התופעה מלווה בכאב משמעותי בשלב החריף של הדלקת.
- כאבים בכפות הרגליים: כאבים בכפות הרגליים באזורים שבהם גידים ורצועות מתחברים לעצמות, ובעיקר בעקב – תופעה המכונה בעגה הרפואית 'דלקת בגיד האכילס' או 'אכילס טנדיניטיס'.
- כאבי גב תחתון: כאבי גב תחתון עשויים אף הם להתפתח אצל חלק מהמאובחנים עם דלקת מפרקים פסוריאטית על רקע דלקתיות בחוליות עמוד השדרה – מצב הקרוי בשפה הרפואית 'ספונדיליטיס', לרבות דלקתיות בחוליות עצמן ו/או במפרקים המחברים בין עמוד השדרה והאגן –דלקת במפרק האגן (סקרואיליטיס).
תסמינים עוריים
לצד אלה, דלקת מפרקים פסוריאטית מתבטאת גם בתסמינים עוריים שמאפיינים פסוריאזיס. פסוריאזיס מופיעה במגוון צורות, כשהנגעים השכיחים ביותר מופיעים כ'פסוריאזיס רובדי' – רבדים של נגעים אדומים מתוחמים מכוסים קשקשת כסופה עבה שנושרת בקלות. הנגעים מופיעים לרוב בקרקפת ובחלקים המיישרים של הגפיים (מרפקים וברכיים) אך יכולים להופיע בכל אזור בגוף.
מהם גורמי הסיכון?
- גורמים כלליים
מספר גורמים כלליים נקשרו לדלקת מפרקים פסוריאטית:
- מחלת הפסוריאזיס היא כמובן גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות עתידית של דלקת מפרקים פסוריאטית. יודגש כי ישנם מצבים בהם הדלקתיות במפרקים החלה עוד לפני הופעת הנגעים העוריים, אך בשלבים הראשונים היא אינה גלויה לעין, ולכן ברוב המקרים החולים יאובחנו תחילה עם פסוריאזיס. מבין חולי הפסוריאזיס, הסיכון לדלקת מפרקים פסוריאטית גבוה במיוחד אצל חולים עם פסוריאזיס מחלה המתבטאת בנגעים הממוקדים על גבי ציפורני כפות הידיים או הרגליים.
- גיל: למרות שדלקת מפרקים פסוריאטית עשויה להתפתח בכל גיל, היא לרוב מופיעה בעיקר בקרב בוגרים בגילי 30 עד 50.
- עודף משקל והשמנה: מחקרים מצביעים על כך שעודף משקל והשמנה עשויים להוות גורם להתפרצות המחלה. כך, מחקר מאיסלנד שמתבסס על מאגר נרחב של 75,395 חולים בפסוריאזיס מבריטניה, שממצאיו פורסמו באוגוסט 2012 בכתב העת Annals of the Rheumatic Diseases, מצא כי במעקב בין השנים 1995 עד 2010, הסיכון של חולי פסוריאזיס לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית גבוה ב-9% לחולים בעודף משקל (כשמדד ההשמנה BMI הוא בין 25 ל-30 יחידות), גבוה ב-22% לחולים עם השמנה (כשמדד ההשמנה בין 30 ל-35 יחידות) וגבוה ב-48% לחולים עם השמנה חולנית (כשמדד ההשמנה הוא 35 יחידות ומעלה), בהשוואה לחולים במשקל תקין (עד 25 יחידות במדד ההשמנה).
- גורמים גנטיים
מחקרים מעלים כי דלקת מפרקים פסוריאטית נוטה להתפרץ אצל אנשים עם היסטוריה משפחתית של המחלה או של פסוריאזיס. לפי מחקרים, לכ-40% מהאנשים עם דלקת מפרקים פסוריאטית יש לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה שמאובחן עם המחלה או עם פסוריאזיס. חוקרים זיהו בשנים האחרונות מספר שינויים גנטיים (מוטציות) שנקשרו לדלקת מפרקים פסוריאטית. בעיקר זוהה קשר בין המחלה לבין הסמן הגנטי HLA-B27, אולם בשכיחות נמוכה יותר בהשוואה לחולים בדלקת חוליות מקשחת – ובעיקר בקרב חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית שמערבת את מפרקי עמוד השדרה, ומסיבה זו – בדיקה לנוכחות סמן זה בדם לא מבוצעת בדרך קבע למאובחנים בדלקת מפרקים פסוריאטית. כמו כן, לכ-10% מהחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית ניתן לזהות סמנים גנטיים (מוטציות) שנקשרו במחקרים להתפתחות פסוריאזיס.
- גורמים סביבתיים
גורמים סביבתיים נקשרו אף הם במחקרים להתפרצות דלקת מפרקים פסוריאטית ובכללם: טראומה: מספר פרסומים בספרות הרפואית מזהים קשר אפשרי בין פגיעה טראומטית להתפתחות דלקת מפרקים פסוריאטית. כך, למשל, בתיאור מקרה שפורסם בנובמבר 2012 בכתב העת Canadian Family Physician מדווח על צבעי בן 39 שפיתח דלקת מפרקים פסוריאטית בעיקר בפרקי כפות הידיים בסמיכות לחבלה בידו על רקע פציעה בעבודה. קבוצת חוקרים מאיטליה זיהו עוד בשנות ה-90 כי במדגם של 300 חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית עברו 8% מהמטופלים טראומה בשלושת החודשים שקדמו לאבחנת המחלה – שכיחות גבוהה בהשוואה לדלקות מפרקים אחרות, ובמאמר שפורסם באביב 1998 בכתב העת Clinical and Experimental Rheumatology מדווחים החוקרים כי קיימים מספר מאפיינים קליניים ייחודיים שמבחינים חולים שפיתחו דלקת מפרקים פסוריאטית על רקע טראומה בהשוואה לחולים אחרים. במחקר זה אף מכונה התופעה בשם של "דלקת מפרקים פסוריאטית פוסט טראומטית".
- זיהום: זיהום חיידקי או נגיפי עשוי לעודד התפרצות דלקת מפרקים פסוריאטית אצל אנשים עם נטייה מולדת למחלה. סקירה של חוקרים מאיסלנד שפורסמה בנובמבר 2018 בכתב העת Rheumatology International מונה מספר עבודות שזיהו קשר בין זיהומים שונים לבין התפתחות דלקת מפרקים פסוריאטית, לרבות זיהום בחיידק הסטרפטוקוק וחיידק הכלמידיה ובנגיף ה-HIV, אולם ככלל – לא נמצא בניתוח קשר כולל בין זיהומים להתפתחות המחלה.
- עישון: עבודות שונות מצביעות על קשר מורכב בין עישון סיגריות לדלקת מפרקים פסוריאטית. מחקר אמריקאי שממצאיו פורסמו בינואר 2018 בכתב העת Annals of Rheumatic Diseases, מצא כי עישון מעלה את הסיכון להתפתחות דלקת מפרקים פסוריאטית באוכלוסייה הכללית אך קשור לסיכון מופחת להתפתחות המחלה בקרב אנשים עם פסוריאזיס. גם בהקשר לסיכון להתלקחויות – יש עבודות שמצביעות על קשר בין עישון להחמרה במחלה, ואילו ישנם מחקרים שאינם מזהים קשר מסוג זה.
- תזונה: מספר מחקרים מזהים מרכיבים תזונתיים שעשויים לעודד התלקחויות של דלקת מפרקים פסוריאטית, לרבות צריכה מוגברת של סוכר, בשר אדום ויש אף עבודות שמדגימות קשר בין צריכה עודפת של מוצרי חלב לבין דלקתיות מוגברת והתלקחות המחלה.
הטיפולים בדלקת מפרקים פסוריאטית
כיום אין בנמצא טיפול שמרפא דלקת מפרקים פסוריאטית, אך ישנם טיפולים שמאפשרים לשלוט על עוצמת הדלקתיות במפרקים, להפחית את התסמינים האופייניים במפרקים ובעור ולמנוע הידרדרות של המחלה לכדי נכות תפקודית.
בחירת הטיפול התרופתי לדלקת מפרקים פסוריאטית, לרבות תרופות ביולוגיות/ תרופות המורכבות ממולקולות קטנות, נגזר מצורת המחלה: ישנן תרופות יעילות יותר למחלה עורית ותרופות יעילות יותר למפרקים. לעתים יש מקום לשלב התאמה של הטיפול התרופתי על ידי רופא ראומטולוג ורופא העור, ובחלק מהמרכזים הרפואיים בישראל מבוצעות הערכות משותפות של רופאים משני תחומי מומחיות אלה למאובחנים במחלה.
התרופות המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית כוללות:
- משככי כאבים מקבוצת NSAIDs – הטיפול הראשוני לחולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית, במיוחד בצורה אוליגוארטיקולרית שמתבטאת בחמישה מפרקים לכל היותר ניתן לרוב בתרופות מרשם לשיכוך כאבים מקבוצת NSAIDs. טיפול זה אינו מתאים לרוב לדלקת מפרקים פוליארטיקולרית – במספר רב של מפרקים. התרופות דורשות מרשם רופא, כגון ארקוקסיה, אתופן, סלקוקס ואחרות. חלק מהתרופות כלולות בסל וחלקן ניתנות לרכישה בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים. ככלל, ביכולתן של תרופות אלה למתן את הפעילות הדלקתית ולהפחית בכאבים ובתסמיני נוקשות בוקר, עם התחלת פעולה מהירה. תופעות הלוואי של שימוש ממושך בתרופות אלה עשויות לכלול כאבים/ אי נוחות בבטן, בעיות לבביות וסיבוכים בכבד ובכליות. במקרים של כיב קיבה, אי ספיקת לב, הפרעה בתפקוד כליות או כבד או מחלת מעי דלקתית, לא ניתן לטפל בתרופות אלה, ויש צורך בטיפול חילופי.
- סטרואידים – לחולים בדלקת מפרקים פסוריאטית ניתנים לעתים סטרואידים ממשפחת הגלוקוקורטיקוידים בעלי פעילות אנטי דלקתית כללית, שבאפשרותם להקל על תסמיני דלקות מפרקים. הטיפול ניתן בעיקר בצורה של הזרקת סטרואידים בעלי השפעה ארוכה, כגון מתילפרדניזולון (דפומדרול, הקסטריאון וסלסטון), לתוך המפרק, סמוך למפרק או למעטפת של הגיד, להקלה של כאב ושל דלקת. השימוש בגלוקוקורטיקוידים סיסטמיים בדלקת מפרקים פסוריאטית הינו מצומצם לאור העובדה שטיפול זה עלול להחמיר את המצב של הפסוריאזיס.
- תרופות מקבוצת DMARDs – הטיפול התרופתי העיקרי בדלקת מפרקים פסוריאטית לאחר שאובחנה ניתן בתרופות מקבוצה הקרויה בשם הכולל conventional synthetic DMARDs (קיצור של conventional synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs). קבוצה זו מכילה תרופות מקבוצות שונות – מטוטרקסט, ערבה וסלאזופירין – הפועלות לדיכוי של המערכת החיסונית, אשר משפיעות על מהלך המחלה הדלקתית או בעלות יכולת לעצור את התקדמות המחלה. השפעתן של תרופות מקבוצה זו על דלקת המפרקים נצפית תוך חודש עד שלושה חודשים מתחילת הטיפול. הטיפול עשוי להינתן בתרופה אחת בקבוצת ה-DMARDs, ובמקרים רבים בשילוב של שתי תרופות מהקבוצה. מטוטרקסט נחשבת כתרופת העוגן ובמקרה של אי-סבילות ניתן להחליפה בטיפול בערבה. תופעות הלוואי האפשריות משתנות, וסיבוכי התרופות בקבוצה זו עשויים לכלול פגיעה בכבד ודיכוי של מוח העצם.
החיים עם דלקת מפרקים פסוריאטית
דלקת מפרקים פסוריאטית עשויה להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים ודורשת התאמות מסוימות.
- דלקת מפרקים פסוריאטית עשויה להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים ודורשת התאמות מסוימות.
- בדיקות תקופתיות – למאובחנים עם דלקת מפרקים פסוריאטית מומלץ להקפיד על בדיקות תקופתיות אצל הראומטולוג המטפל, לרוב כל 6-3 חודשים – כדי לבחון את התקדמות המחלה באמצעות בדיקות הדם ובדיקות ההדמיה ולבחון את תמהיל הטיפול התרופתי ויעילותו.
- פעילות גופנית – לסובלים מדלקת מפרקים פסוריאטית מומלץ להתאים את הפעילות היומיומית ומידת המאמץ – בהתאם למצב המחלה. עם זאת, למאובחנים עם דלקת מפרקים פסוריאטית מומלץ חרף תסמיני המחלה להקפיד על פעילות גופנית קבועה שעשויה לשפר את גמישות המפרקים ולחזק את שרירי הגוף. פעילות גופנית סדירה גם מסייעת למנוע סיבוכים של המחלה, כגון מחלות לב וכלי דם, סוכרת ומחלות מעי דלקתיות. מומלץ להקפיד על פעילות הגופנית בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO) לכלל האוכלוסייה הבוגרת – 150 דקות לפחות לשבוע של פעילות גופנית בדרגת עצימות מתונה-בינונית הפזורים ברוב ימי השבוע, כשהפעילות המומלצת ביותר היא זו שמפעילה פחות לחץ על המפרקים, כגון רכיבה על אופניים, שחייה והליכה מהירה.
- שמירה על משקל תקין – שמירה על משקל גוף תקין מסייעת למנוע הפעלת לחץ על המפרקים ובכך תורמת להפחתה בכאב ולהגברת יכולת התנועתיות. לפי מחקרים, הורדת משקל עודף אף עשויה לשפר את התגובה לטיפולים התרופתיים, מאחר וחלק מהתרופות משפיעות ברמה נמוכה יותר על חולים עם עודף משקל והשמנה. כך, למשל, במחקר שפורסם באפריל 2017 בכתב העת JAMA Surgery נמצא כי אצל אנשים עם השמנה חולנית ודלקת מפרקים פסוריאטית – ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה בשיטת 'מעקף קיבה' הוא אמצעי יעיל להפחתת תסמיני המחלה וחומרתה. ישנן גם עבודות שמצביעות על קשר בין ירידה במשקל הגוף לנסיגה של תסמיני פסוריאזיס.
- גמילה מעישון – הפסקת עישון סיגריות מיטיבה כמובן עם הבריאות הכללית ויעילה לשורה ארוכה של מצבים רפואיים. באופן ספציפי, אצל אנשים עם דלקת מפרקים פסוריאטית עישון סיגריות קשור עם סיכון מוגבר להחרפת הנגעים הפסוריאטיים בעור.
- הגבלת צריכת אלכוהול – מאחר ושתיית אלכוהול בכמות מופרזת משפיעה לרעה על הפסוריאזיס ואף עשויה לפגוע ביעילות הטיפול התרופתי ולהגביר את תופעות הלוואי לחלק מהתרופות – כגון מטוטרקסט, מומלץ להגביל את שתיית האלכוהול בהתאם להמלצות הכלליות הנהוגות לאוכלוסייה הבוגרת.
- מנוחה – התמודדות עם תסמיני דלקת מפרקים פסוריאטית עשויה להקשות על חיי היומיום, ובנוסף חלק מהתרופות עשויות להוביל לעייפות מוגברת. המפתח לחיים מוצלחים יותר אינו להפסיק את הפעילות לחלוטין, אלא לשלוט טוב יותר על התפקוד היומיומי ולקחת פסקי זמן למנוחה לפני הגעה למצב של תשישות מוחלטת. לאנשים עם דלקת מפרקים פסוריאטית מומלץ לחלק פעילויות ומשימות בעבודה ובבית למקטעים קצרים ולהקפיד על הקצאת זמנים שונים במשך היום לצורך מנוחה ואגירת אנרגיה.
- התמודדות נפשית – דלקת מפרקים פסוריאטית על תסמיניה השונים עשויה להיות מאתגרת ונקשרה במחקרים בסיכון מוגבר לדיכאון וחרדה. בחלק מהמקרים, המצוקה הנפשית עלולה להוביל להחרפת תסמינים, הפסקת פעילות ואף לנכות תפקודית. על כן למאובחנים במחלה מומלץ לשקול אמצעים לשיפור המצב הנפשי והפחתת מתחים ולחצים באמצעות משפחה וחברים ועל ידי תמיכה נפשית פרטנית וקבוצות תמיכה, לפי הצורך.
בניית אתרים